Etomidato: una alternativa anestésica en pacientes críticos

Introducción:

En medicina veterinaria es común la utilización de agentes anestésicos fijos, ya sea para inducir y/o mantener la anestesia. El médico veterinario dedicado a pequeñas especies está familiarizado con el uso de barbitúricos (pentobarbital y pentotal) , lo que generalmente no le da muchos problemas en pacientes sanos. Sin embargo es común la presencia de “accidentes” anestésicos en pacientes donde hay inestabilidad cardiovascular o respiratoria. En anestesia humana se han explorado diferentes fármacos anestésicos fijos que buscan alterar lo menos posible la precaria estabilidad hemodinámica que pueden tener los pacientes críticos. Dentro de estos nuevos agentes fijos no barbitúricos está el etomidato, el cual ha ganado popularidad por su seguridad en anestesia humana, pero poco se utiliza en anestesia veterinaria en nuestro país.

Características Fisicoquímicas:

El etomidato es sintetizado en 1964 e introducido a la práctica clínica en 1972: Es un derivado Imidazol (R-(+)-Pentietil-1H-Imidazol 5 sulfato carboxilado)

El etomidato es insoluble en agua, por lo que se utiliza como vehículo el propilén glicol, el etomidato tiene un PH de 6.9 y una osmolaridad de 4640 mOsm .

Farmacocinética:
El etomidato se metaboliza en hígado por hidrólisis a ácido carboxílico de etomidato o por N-dealkilación con metabolitos inactivos. El 2% es excretado sin cambios y el resto eliminado como metabolito en riñones (85%) y bilis (13%).

Para su eliminación se utiliza el modelo de 3 compartimentos, su vida promedio de distribución inicial es de 2.7 minutos, su vida promedio de redistribución es de 29 minutos y su vida promedio de eliminación es de 2.9-5.3 horas.

Las drogas que afectan el flujo sanguíneo hepático alteran la vida promedio de eliminación del etomidato. Dado que el mecanismo de redistribución es el que disipa el efecto del bolo, la disfunción hepática no altera la recuperación, ni el efecto hipnótico.

El etomidato se une hasta en un 75% a las proteínas, por lo que las diferentes condiciones que provoquen hipoproteinemia, incrementarán la fracción no unida y puede aumentarse el efecto del fármaco. En cirrosis hepática, el volumen de distribución se duplica , mientras que la depuración es normal, por lo que la vida promedio de eliminación se duplica, pero la vida promedio inicial y el efecto clínico, no son afectados. En conclusión su vida corta de eliminación y rápida depuración lo hacen atractivo para utilizarse como una simple dosis (bolo), como dosis múltiples o bien para infusión continua.

Mecanismo de Acción:
Aún no es completamente conocido, aunque reportes recientes indican que puede actuar sobre el sistema adrenérgico y potencializa el GABA, ya que su efecto es antagonizado por los antagonistas del GABA.

Propiedades Principales:

Estabilidad hemodinámica
Mínima depresión respiratoria
Protección a la isquemia cerebral
Protección a la isquemia miocárdica
Recuperación rápida
Alto margen de seguridad
Mínimo efecto acumulativo

Efectos en Sistema Nervioso Central:
El etomidato provoca hipnosis sin analgesia, a dosis de 0.2 – 0.3 mg/kg reduce el flujo sanguíneo cerebral en un 34%, reduciendo el metabolismo cerebral y por lo tanto disminuyendo la presión intracraneal, sin alterar la presión arterial media. Debido a esto la presión de perfusión cerebral es mantenida o incrementada, con un beneficio neto al aumentar el radio suplementación de oxígeno / demanda de oxígeno. A diferencia del pentotal como neuroprotector no se asocia con caída de la presión arterial media. El etomidato además mantiene la reactividad vascular cerebral y puede actuar sinérgicamente con la hiperventilación para reducir la presión intracraneal. En conclusión el etomidato reduce el daño cerebral siguiente al insulto isquémico agudo. El etomidato se ha asociado con convulsiones de gran mal en humanos, aumentando la actividad del electroencefalograma en focos epitelipformes.

Efectos en Aparato Respiratorio:
El etomidato provoca mínima depresión respiratoria, con mínimo efecto en la ventilación, además no induce la liberación de histamina en vías respiratorias normales o reactivas (importante en humanos y gatos).El etomidato puede inducir un corto periodo de apnea con ligero aumento de PaCO2, pero no cambia el PaO2. En algunos pacientes puede presentarse tos.

Efectos en Aparato Cardiovascular:
El etomidato da una buena estabilidad hemodinámica con deficiencia de efectos, tanto en sistema nervioso simpático como en la función barorreceptora, por lo que mínimamente afecta el trabajo cardiaco. A dosis de inducción de 0.3mg/kg a pacientes no cardiacos, no cambia la frecuencia cardiaca, presión arterial media, presión de cuña pulmonar, presión venosa central, volumen de golpe, index cardiaco, resistencia vascular pulmonar y sistémica. La deficiencia de actividad analgésica puede o no abatir la respuesta simpática a la entubación endotraqueal, por lo que se recomienda administrar además una dosis baja de fentanil.

Efectos en Aparato Ocular:
A dosis de 0.3mg/kg reduce rápidamente la presión intraocular en un 30-60% en los siguientes 5 minutos, se puede mantener la reducción en la presión con infusión a 20microgr/kg/minuto.

Efectos Endócrinos:
En 1983 Ledinghan encontró que en las unidades de cuidado intensivo, a los pacientes que se les administró infusión de etomidato para poder dar ventilación mecánica por más de 5 días se incrementaba la mortalidad por una supresión adrenocortical. Este efecto se ha encontrado es dosis dependiente y se da por la inhibición reversible de la enzima 11, beta hidroxilasa, que convierte el 11 deoxicortisol a cortisol. Actualmente ya no se recomienda utilizar etomidato a largo plazo, o bien suplementar corticosteroides. El etomidato también se ha utilizado como marcador de tumores adrenocorticales o para el tratamiento de urgencia en hiperadrenocorticismo cuando no es posible utilizar ketoconazol u otros fármacos que disminuyan el nivel de esteroides.

Otros Efectos:

Es común la presencia de mioclonos (0-70%), los cuales se pueden reducir con la utilización de benzodiacepinas o narcóticos.
Se puede presentar tromboflebitis superficial (20%)
Puede haber dolor a la inyección
Puede haber náusea y vómito (5%), propofol (78%) y pentotal (17%)
Reduce la dosis de relajantes musculares no despolarizantes ( los potencializa)
Puede haber hemólisis en gatos a dosis de 3 mg/kg (10 veces más la dosis de humanos) , aunque esto se postula sea por el vehículo propilén glicol.

Dosis y Vías de Administración:

Inducción: se utiliza la dosis de 0.2 – 0.6 mg/kg, la cual se puede disminuir con la premedicación con benzodiacepinas o narcóticos. El etomidato tiene un inicio de acción rápido similar al del pentotal. La duración del bolo relacionado a una dosis de 0.1 mg/kg da 100seg de sueño, si se repite la dosis se prolonga el sueño. Con la combinación de etomidato- fentanil se reduce la dosis de etomidato y el paciente se despierta más rápido.
Mantenimiento: se utiliza la dosis de 10 microgramos /kg/min IV más la utilización de opioides u óxido nitroso, para sedación se utiliza una dosis de 5-8 microg/kg/min.
La vía de administración más utilizada es la endovenosa, aunque recientemente se han explorado la vía rectal en niños a dosis de 6.5 mg/kg y la vía oral en perros con 90% de absorción en 15 minutos, ya que el etomidato es altamente permeable a la mucosa bucal, por lo tanto la absorción es rápida.
Nota: en perros y gatos se ha manejado una dosis de 3mg/kg , para utilizarse como único agente anestésico, pero en vista de que en estas especies también se da la supresión de la corteza adrenal, una sola dosis puede inhibir la síntesis de esteroides por 3 horas en el perro, actualmente no se recomienda manejar esta dosis, sino que es más conveniente reducir la dosis y administrar a la vez narcóticos como butorfanol o fentanil y benzodiacepinas.

Usos de Etomidato:

Enfermedades cardivasculares
Enfermedad respiratoria
Hipertensión craneal
Pacientes politraumatizados
Trauma craneoencefálico
Trauma espinal
Falla renal
Falla hepática
Cirugía intraocular
Pacientes predispuestos a hipertermia maligna

Nota: en medicina veterinaria no existe presentación de etomidato, pero se puede utilizar el de uso humano, o bien se puede utilizar el metomidato que se utiliza en cerdos, el cual tiene los mismos efectos que el etomidato, la diferencia bioquímica radica en que el etomidato tiene un grupo etil y el metomidato un grupo metil.
Etomidato: (R) (O-ethyl-11C)
Metomidato (R) (O-Methyl-11C)

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